Bariatrik Cerrahi İşlemler

Bariatrik cerrahi prosedürler, midenin tutabileceği gıda miktarını kısıtlayarak, besin maddelerinin emilimini engelleyerek veya hem mide kısıtlama hem de malabsorpsiyon (emilim bozukluğu veya azaltılması) kombinasyonuyla kilo kaybına neden olur. Bariatrik prosedürler de sıklıkla hormonal değişikliklere neden olur. Günümüzde çoğu kilo verme ameliyatı minimal invaziv teknikler (kapalı laparoskopik cerrahi) kullanılarak yapılmaktadır.

En sık görülen bariatrik cerrahi prosedürleri gastrik bypass, sleeve gastrektomi, ayarlanabilir gastrik bant ve duodenal switch ile biliopankreatik diversiyondur. Her ameliyatın kendine özgü avantaj ve dezavantajları vardır.

Mide baypası

Roux-en-Y Gastrik Bypass – genellikle gastrik bypass olarak adlandırılır – kilo kaybı ameliyatının “altın standardı” olarak kabul edilir.

Prosedür

Prosedürün iki bileşeni vardır. İlk olarak, midenin üst kısmını midenin geri kalanından ayırarak, hacmi yaklaşık olarak 30 mililitre olan küçük bir mide torbası oluşturulur. Daha sonra, ince bağırsağın ilk kısmı bölünür ve bölünmüş ince bağırsağın alt ucu açılır ve yeni oluşturulan küçük mide kesesine bağlanır. İşlem, bölünmüş ince bağırsağın üst kısmının ince bağırsağa bağlanmasıyla tamamlanır, böylece mide asitleri ve sindirim enzimleri bypass edilmiş mideden doğrudan ince barsağa geçer ve ince bağırsağın birinci kısmı sonuçta gıda ile karşılaşmaz.

Gastrik bypass birkaç mekanizma ile çalışır. İlk olarak, birçok bariatrik prosedürde olduğu gibi, yeni oluşturulan mide hacmi oldukça küçüktür, daha küçük öğünlerde daha az gıda alınmasını sağlar. Ek olarak, daha küçük mide hacmi tarafından yiyeceklerin daha az sindirimi olduğundan ve normalde kalorileri de absorbe edecek ince bağırsak segmentinin bir kısmı pas geçildiğinden kalorilerin ve besinlerin daha az emilimi olur.

En önemlisi, gıda akımının yeniden yönlendirilmesi, obezitenin tip 2 diyabeti tetiklediği birincil mekanizmalardan birini olan açlığı bastıran ve doygunluğu artırarak bazı salgıları tersine çevirerek bağırsak hormonlarında değişikliklere neden olur.

Avantajları

1. Önemli uzun vadeli kilo kaybı sağlar (yüzde 60 ila 80 kilo kaybı).
2. Tüketilen yiyecek miktarını sınırlandırır.
3. Enerji harcamasını artıran koşullara yol açabilir.
4. Bağırsak hormonlarında iştahı azaltan ve tokluğu artıran olumlu değişiklikler üretir.

Dezavantajları

1. Teknik olarak AGB veya LSG’den daha karmaşık bir işlemdir ve potansiyel olarak daha büyük komplikasyon oranlarına neden olabilir.
2. B12 vitamini, demir, kalsiyum ve folatta özellikle ileri zamanlarda uzun vadeli vitamin / mineral eksikliklerine yol açabilir.
3. Genellikle AGB’den daha uzun hastanede yatış süresi vardır.
4. Diyet önerileri, yaşam boyu vitamin / mineral takviyesi ve takip uyumuna uyumu gerektirir.

Tüp Mide (Sleeve Gastrekomi)

Laparoskopik Sleeve Gastrektomi – genellikle tüp mide olarak adlandırılır. Midenin yaklaşık yüzde 80’i alınır ve kalan mide, bir muzu andıran tüp-boru şeklinde bir yapıda olur.

Prosedür

Bu prosedür birkaç mekanizma ile çalışır. İlk olarak, yeni mide hacmi normal mideden önemli ölçüde daha küçük bir hacme sahiptir ve tüketilebilecek gıda miktarını azaltmaya (ve böylece kalorileri) önemli ölçüde az yemeye yardımcı olur. Bununla birlikte, büyük etki, ameliyatın açlık, doygunluk ve kan şekeri kontrolü gibi birçok faktörü etkileyen bağırsak hormonları üzerindeki etkisi de görülmektedir.

Kısa süreli çalışmalar, tüp midenin kilo kaybı ve iyileşme veya diyabet remisyonunda roux-en-Y gastrik bypass kadar etkili olduğunu göstermektedir. Ayrıca, gastrik bypass’a benzer şekilde tüp midenin, kilo kaybından bağımsız olarak tip 2 diyabetin iyileştirilmesinde etkili olduğuna dair kanıtlar vardır. Tüp midenin komplikasyon oranları, ayarlanabilir gastrik bant ile roux-en-y gastrik bypass arasındadır.

Avantajları

1. Midenin tutabileceği yiyecek miktarını kısıtlar.
2. Karşılaştırmalı çalışmaların Roux-en-Y gastrik bypassına benzer hızlı ve önemli kilo kaybına neden olur. 3-5 yıl içinde >% 50 kilo kaybı ile bypass ile eşdeğer sonuçlar oluşur.
3. Vücuda yabancı cisim yerleştirme (AGB) veya barsak akışının (RYGB) bypass edilmesi veya yeniden yönlendirilmesi gerekmez.
4. Yaklaşık 2 günlük nispeten kısa bir hastanede kalmayı içerir.
5. Açlığı bastıran, iştahı azaltan ve tokluğu iyileştiren bağırsak hormonlarında olumlu değişikliklere neden olur.

Dezavantajları

1. Geri dönüşü olmayan bir prosedürdür.
2. Uzun süreli vitamin eksiklikleri potansiyeli vardır.
3. AGB’den daha erken bir komplikasyon oranı daha yüksektir.

Ayarlanabilir Gastrik Bant

Ayarlanabilir Gastrik Bant – genellikle bant olarak adlandırılır, midenin üst kısmı etrafına yerleştirilmiş şişirilebilir bir bant içerir, bandın üstünde küçük bir mide hacmi ve bandın altında midenin geri kalan kısmı kalır.

Prosedür

Bu cihazın ortak açıklaması, küçük mide torbasıyla, sadece az miktarda yiyecek yemenin açlığı gidereceği ve dolgunluk hissini artıracağıdır. Dolgunluk hissi, mide bandı tarafından oluşturulan midenin üst kısmındaki kese hacminin boyutuna bağlıdır. Mide açıklığının büyüklüğü, banda derinin altına yerleştirilmiş bir porttan enjekte edilen su ile doldurmak suretiyle ayarlanabilir.

Açıklığın büyüklüğünün azaltılması, tekrarlanan ayarlamalar veya “dolgular” ile zaman içinde kademeli olarak yapılır. Emilim bozukluğu yapılmadığından yiyecekler normalde olduğu gibi sindirilir ve emilir.

Yöntemin klinik etkisi açlığı azalttığını göstermektedir ve bu da hastaların tüketilen kalori miktarını azaltmasına yardımcı olmaktadır.

Avantajları

1. Midenin tutabileceği yiyecek miktarını azaltır.
2. Yaklaşık yüzde 40 – 50 oranında aşırı kilo kaybına neden olur.
3. Midenin kesilmesi veya bağırsakların yeniden yönlendirilmesi yoktur.
4. Bazı merkezler hastayı ameliyatla aynı gün taburcu ederken, genellikle 24 saatten daha kısa bir hastanede kalış süresi gerektirir.
5. Geri dönüşlüdür, vaz geçilebilir ve ayarlanabilir sisteme sahiptir.
6. Onaylı bariatrik prosedürler arasında erken ameliyat sonrası komplikasyon ve mortalite oranının en düşük olduğu yöntemdir.
7. Vitamin / mineral eksiklikleri için en düşük risk taşır.

Dezavantajları

1. Diğer cerrahi işlemlerden daha yavaş ve daha az erken kilo kaybı olur.
2. Genelde yapılan diğer ameliyatlara kıyasla, vücut ağırlığının en az yüzde 50’sini kaybetmeyen hastaların oranı diğer yöntemlere göre daha fazladır.
3. Vücutta kalan yabancı bir cihaz gerektirir.
4. Hastaların küçük bir yüzdesinde olası bant kayması veya midede bant erozyonu görülebilir.
5. Bant, tüp veya port ile küçük bir hasta yüzdesinde mekanik problemler olabilir.
6. Hasta fazla yemek yerse yemek borusunun genişlemesine neden olabilir.
7. Ameliyat sonrası diyet ve ameliyat sonrası takip ziyaretlerine sıkı sıkıya bağlı kalmayı gerektirir.
8. En yüksek yeniden operasyon oranına sahiptir.

Duodenal Switch (BPD / DS) Gastrik Bypass İle Biliopankreatik Derivasyon

Duodenal Switch ile Biliopancreatic Diversion – BPD / DS olarak kısaltılır – iki bileşenli bir prosedürdür. İlk olarak, daha küçük, boru veya tüp şeklinde bir mide kesesi, sleeve gastrektomiye çok benzer şekilde oluşturulur. Daha sonra, ince bağırsağın büyük bir kısmı atlanır.

Prosedür

Oniki parmak bağırsağı veya ince barsakların ilk kısmı, midenin çıkışından hemen sonra bölünmüştür. Distal (son kısım) ince bağırsağın bir kesimi daha sonra ortaya çıkar ve yeni oluşturulan midenin çıkışına bağlanır, böylece hasta yemek yerken, yiyecek yeni oluşturulan tüp şeklinde bir mide içinden geçer ve doğrudan ince barsakların son segmentine boşalır. Kabaca ince besin akışı için barsakların dörtte üçü atlanır.

Protein ve yağın parçalanması ve emilmesi için gerekli olan safra ve pankreas enzimlerini taşıyan atlanan ince bağırsak, sonunda besinle karışabilmeleri için ince bağırsağın son kısmına tekrar bağlanır. Yukarıda tarif edilen diğer ameliyatlara benzer şekilde, BPD / DS başlangıçta tüketilen besin miktarının azaltılmasına yardımcı olur. Bununla birlikte, zamanla bu etki azalır ve hastalar sonunda “normal” miktarlarda yiyecekleri tüketebilir. Diğer prosedürlerden farklı olarak, gıda akışı tarafından atlanan önemli miktarda ince bağırsak vardır.

Ek olarak, gıda, ince bağırsaktan çok aşağıya kadar safra ve pankreas enzimleriyle karışmaz. Bu, kalorilerin ve besinlerin (özellikle protein ve yağ) emiliminde ve emilim için yağa bağlı besinlerin ve vitaminlerin (yağda çözünen vitaminler ve besin maddeleri) emiliminde önemli bir düşüşle sonuçlanır. Son olarak, gastrik bypass ve sleeve gastrektomisine benzer şekilde BPD / DS, bağırsak hormonlarını kan şekeri kontrolünün yanı sıra açlığı ve tokluğu da etkileyecek şekilde etkiler. BPD / DS, burada tarif edilenler arasında diyabet tedavisi için en etkili cerrahi olarak kabul edilir.

Avantajları

1. 5 yıllık takip süresinde RYGB, LSG veya AGB’den daha büyük kilo kaybı, yani % 60 – 70 veya daha yüksek kilo kaybı görülür.
2. Hastaların sonunda “normal” öğün yemek yemelerine izin verir.
3. Yağ emilimini yüzde 70 veya daha fazla azaltır.
4. İştahı azaltmak ve tokluğu artırmak için bağırsak hormonlarında olumlu değişikliklere neden olur.
5. Diyabet karşısında RYGB, LSG ve AGB ile karşılaştırıldığında en etkili olanıdır.

Dezavantajları

1. AGB, LSG ve RYGB’den daha yüksek komplikasyon oranları ve mortalite riski vardır.
2. AGB veya LSG’den daha uzun hastanede kalmayı gerektirir.
3. Demir, kalsiyum, çinko, D vitamini gibi yağda çözünen vitaminler gibi birçok vitamin ve mineralde protein eksikliğine ve uzun vadeli eksikliklere neden olma potansiyeli daha yüksektir.
4. Takip ziyaretleri ile uyum ve diyet ve vitamin takviyesi rehberlerine sıkı sıkıya bağlı kalmak, protein ve bazı vitamin eksikliklerinden kaynaklanan ciddi komplikasyonlardan kaçınmak için kritik öneme sahiptir.